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Proyecto de evaluación y tratamiento del dolor

Proyecto de evaluación y tratamiento del dolor. FRIATDentro de sus objetivos de promoción y elaboración de protocolos y proyectos multicéntricos de investigación clínica en temas de interés en hemodiálisis y diálisis peritoneal, la Unidad de Investigación Clínica de la Fundación Renal, ha promovido para los años 2013-2014 la realización de un proyecto para la evaluación y estudio del dolor en las unidades de hemodiálisis, en la que han participado además de las catorce unidades de la Fundación Renal, las unidades de diálisis de los hospitales de referencia: Puerta de Hierro de Majadahonda, la Fundación Hospital Alcorcón y el Hospital Meixoeiro de Vigo. Ha sido el primer estudio en el que han participado todas las unidades de la FRIAT y sus hospitales de referencia.

Evaluación y tratamiento del dolor asociado
a la insuficiencia Renal terminal en unidades de diálisis

Objetivos del proyecto
1. Conocer la prevalencia del dolor y su impacto en los componentes somáticos y emocionales de la calidad de vida, las estrategias de afrontamiento utilizadas y su efecto en las actividades de la vida diaria. En el proyecto el dolor se mide mediante las escalas del Cuestionario del Dolor McGill-SV, Número de Palabras Elegidas (NPE), Índice de Valoración del Dolor (PRI), Escala cualitativa de intensidad del dolor (PPI) y una escala analógica visual (escala EVA).
2. Evaluar el efecto de una intervención dirigida a los nefrólogos y enfermeros de diálisis con el fin de mejorar el tratamiento del dolor en los pacientes en hemodiálisis crónica y demostrar que esta acción formativa reduce la prevalencia del dolor no controlado y mejora la calidad de vida relacionada con la salud.

DISEÑO. Estudio cuasi-experimental (antes–después) de una intervención docente dirigida a nefrólogos y enfermeras de las unidades de hemodiálisis.

Desarrollo del proyecto
2013
1. Elaborado y aprobado el proyecto por el Comité de Ensayos Clínicos del Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda, y una vez hecha la distribución aleatoria de la muestra, se presentó y remitió el mismo a todas las unidades participantes en el mes de marzo.
2. Durante los meses de abril y mayo de 2013 se cumplimentaron las escalas de la primera recogida de datos. Se evaluaron y recogieron datos de 251 pacientes.
3. Durante los meses de octubre y noviembre, se realizaron siete acciones formativas en hospitales y centros de la Fundación Renal impartidas por el Dr. Núñez Olarte, jefe de la unidad de cuidados paliativos del Hospital Gregorio Marañón de Madrid sobre “Manejo del dolor en enfermos con insuficiencia renal y hemodiálisis”. Se aportó material bibliográfico especializado a todos los centros y se elaboró un video formativo de apoyo sobre el tema.

2014
1. En los meses de marzo a mayo de 2014 se realizó la 2ª recogida de datos (fase después).
2. Durante los meses de mayo–junio se hicieron los análisis primeros estadísticos.
3. De mayo a noviembre se presentó en: Jornadas de Cuidados Paliativos Renales en Santander, en los congresos nacionales de SEN y SEDEN y en el de EDTNA /ERCA en Riga y el congreso Americano de Nefrologia. Filadelfia.

Resultados
En base a los objetivos del estudio hay que destacar 3 momentos (2 recogidas de datos y la acción formativa):
1. Una 1ª evaluación, dirigida a evaluar el estado de la cuestión.
2. Una acción formativa específica para médicos y enfermeras en 1 única sesión, con 2 partes: 1ª Evaluación de dolor y una 2ª parte central de manejo de analgesia.
3. Una 2ª recogida de información (fase después), a los 4 meses de las acciones formativas (objetivo principal).

La muestra está formada por 252 personas, 154 son hombres y 98 son mujeres. La media de edad es de 65,1años con una desviación tipo 14,5 años.
Los resultados obtenidos en la primera parte del estudio (Objetivos secundarios).
Prevalencia, intensidad, características y principales determinantes…
1. Prevalencia de dolor “presente” durante la sesión de HD: n=101 (40,8%)
2. Intensidad de ese dolor medida con la escala EVA y siguiendo la escala de valoración de dolor OMS.
· Dolor Leve (1-4)= 54 (53.5%)
· Dolor Moderado (5-6)= 20 (19,8%)
· Dolor Intenso-Severo (7-10)= 27 (26,7%)

El tipo de dolor más frecuente es el dolor nociceptivo con 54,1%, seguido del dolor mixto en el 42,4%, y por último siendo dolor neuropático puro en el 3.5%.
El dolor está localizado fundamentalmente en la espalda y los MMII y es preferentemente de tipo nociceptivo.

Al asociar el dolor con otras variables, se obtienen los siguientes resultados:
1. Dolor–sexo: La proporción de dolor es similar en hombres (40%) y mujeres (41%). No así, si tenemos en cuenta la intensidad, donde el dolor intenso o severo (EVA ≥7) es casi 2 (1,81) veces más probable en las mujeres. Estas diferencias también se observan en los apartados de valoración del dolor (donde la mujer valora el dolor como intenso 25% y terriblemente molesto en el 30%, frente a los hombres que lo valoran como soportable en el 66% de los casos.
2. Dolor y afrontamiento: El afrontamiento es una cuestión muy relevante en el tema del dolor, se establecen básicamente dos estilos. Uno denominado afrontamiento activo, engloba las respuestas asociadas a autocontrol, autoafirmación y búsqueda de alternativas y otro, afrontamiento pasivo, recoge respuestas relacionadas con, religión, catarsis o distracción.

Los resultados obtenidos en relación al afrontamiento son:
· Se observa un estilo más pasivo en las mujeres.
· Los jóvenes tienden más al afrontamiento activo.
· En el dolor neuropático el afrontamiento tiende a ser más activo, con tendencia a mostrar el dolor de manera más evidente.

En cuanto a ansiedad y dolor, encontramos diferencias significativas entre las puntuaciones de aquellos pacientes que sufren dolor leve (EVA < 5) puntuación media= 19,3, con aquellos con dolor moderado-severo (EVA≥5) cuya puntuación media= 28,73.
En cuanto a la relación con calidad de vida-CVRS (SF-36) las puntuaciones de la población con dolor obtiene puntuaciones más bajas que la muestra total en las 8 dimensiones de CVRS y significativamente menores que la población española.
No hemos encontrado relación entre dolor y estado civil, tipo de convivencia, patología renal de base, tiempo en diálisis…etc.

En cuanto al objetivo principal de este estudio “estudiar si tras una intervención formativa específica se reduce la prevalencia del dolor no controlado en las unidades de diálisis, y si dicha reducción repercute en una mejora de la calidad de vida de los pacientes” y de a cuerdo a los datos obtenidos en la segunda recogida de datos (fase después), los resultados más relevantes son:
1. Algo más de la mitad de los pacientes que presentaban dolor en la 1ª parte refieren no tener dolor en esta 2ª fase, concretamente el 53% (40) del total de la muestra con dolor evaluada en el después (n=76) no presentan dolor, manteniendo dolor un 47% (36).
2. En cuanto a la Intensidad del dolor, medida con la escala EVA los resultados son:
· Dolor leve en 21 pacientes (58%).
· Dolor moderado en 10 pacientes (28%).
· Dolor intenso-severo en 5 pacientes (14%)
3. En todos los casos las diferencias son estadísticamente muy significativas siendo para el dolor leve y moderado la p <0,0001 y en el caso de dolor severo p= 0,0006.
4. Las diferencias también son muy significativas en las puntuaciones obtenidas en la valoración subjetiva del dolor, con p <0,0001.
5. En CVRS, no se observan diferencias en 7 de las 8 dimensiones que recoge el SF-36 y si en la dimensión dolor, donde las diferencias son igualmente significativas con p <0,0001.

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