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El trasplante de riñón: una alternativa de tratamiento para la Enfermedad Renal Crónica

En el presente artículo la Doctora Karina Furaz, nefrólogo del Centro de Diálisis FRIAT Los Llanos de Móstoles, hace una exhaustiva revisión del trasplante de riñón como alternativa de tratamiento para los pacientes con IRC terminal. A lo largo del texto la doctora Furaz detalla el protocolo que se sigue en España para ser candidato a trasplante, analiza sus ventajas e inconvenientes y detalla sus contraindicaciones, factores de riesgo y posibles complicaciones.

TRASPLANTE RENAL

El primer trasplante de órganos exitoso fue el de riñón, realizado entre gemelos idénticos en la ciudad de Boston (EE. UU.) el 23 de diciembre de 1954. En los años en que se desarrolló la técnica del trasplante renal, entre 1965 y 1980, la supervivencia de los pacientes mejoró progresivamente hasta alcanzar el 90%, y la del injerto aumentó hasta ser mayor del 80% tras la introducción de la ciclosporina. Actualmente en receptores de primer trasplante (no sensibilizados) ya sea de donante fallecido o vivo tienen expectativas de supervivencia al año del paciente del 95% y del injerto del 90%.

Varios grupos han comunicado excelentes resultados aun en trasplantes con incompatibilidad de grupo ABO, pero incluso en pacientes hiperinmunizados debido a trasplantes previos, el desarrollo de mejores protocolos de desensibilización y los programas de intercambio pareado de  riñones ofrecen hoy verdaderas oportunidades de lograr un trasplante exitoso.

TRASPLANTE RENAL EN EL TRATAMIENTO DE LA ERC

Numerosos estudios han demostrado que: el trasplante renal es una terapia que mejora la supervivencia a largo plazo cuando se compara con la diálisis de mantenimiento.

El trasplante  en situación de prediálisis es una opción atractiva, ya que mejora la supervivencia del injerto  y reduce los costos. Se asocia a una reducción del 25% en el fallo del injerto y del 16% en la mortalidad, en comparación con los receptores que se trasplantan después de ingresar en diálisis; aunque no es posible realizarlo en todos los casos ya que va a depender del grupo sanguíneo del paciente y de la oferta de donantes.

El trasplante renal apropiadamente indicado es, por lo tanto, el tratamiento de elección para los pacientes con IRC terminal debido a que ofrece una mejor evolución de la enfermedad y a sus menores costos.

Sin que existan reglas exactas,  una vez presentada la naturaleza crónica del proceso de enfermedad renal y establecida la disminución de la función renal (generalmente cuando el filtrado glomerular alcanza valores de alrededor de 30 ml/min) , se hace necesario presentar las diferentes opciones de tratamiento renal sustitutivo (TRS) a las que habrá que recurrir cuando los valores de función renal propia estén próximos a ser verdaderamente insuficientes. En ese momento el paciente deberá ser evaluado por nefrólogos en consultas específicas de prediálisis o de nefrología clínica, donde se presentarán las diferentes opciones de TRS. Entre ellas, las dos técnicas de depuración (diálisis peritoneal y hemodiálisis) y los dos tipos de trasplante de riñón (donante vivo y donante fallecido).

Existen a su vez diferentes sitios donde los enfermos pueden acceder a informarse: En España, este vehículo de información actualmente disponible en la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) y en páginas oficiales de Fundaciones y Servicios de Salud de Comunidades Autónomas (CCAA).

PROTOCOLO PARA INCLUSION EN LISTA TRASPLANTE RENAL EN ESPAÑA

Proceso de evaluación inicial:

Se valorará la competencia y grado de autonomía del paciente y se le entregará un consentimiento informado.

Se le informará sobre las posibilidades de trasplantarse un riñón de un donante vivo o cadáver, sobre los riesgos de cirugía y rechazo, complicaciones de la inmunosupresión y sobre los resultados globales del programa de trasplante de referencia.

Protocolo de evaluación y requisitos para inclusión en lista de espera de trasplante:

Depende de cada centro trasplantador (cada uno de ellos tiene sus propios protocolos) pero en líneas generales se hace el siguiente procedimiento:

  • Revisión de historia clínica y psicosocial
  • Exploración física rigurosa
  • Pruebas analíticas, radiodiagnósticas y funcionales
  • Valoración por otros especialistas, según la historia clínica del paciente (digestivo, urología, psiquiatría, etc)

La historia clínica  recoge: antecedentes personales y familiares sobre la enfermedad renal de base y su afectación extrarrenal, datos de enfermedad cardiovascular, infecciones y neoplasias. También se valoran características psíquicas del paciente, en particular grado de autonomía y cumplimiento de los tratamientos prescriptos, y documenta posibles conductas de riesgo y de adicción a alcohol y/o drogas.

La enfermedad renal de base debe ser conocida y precisado su carácter familiar o no, para valorar la pertinencia de trasplante de donante vivo o cadáver y posibilidad de recidiva en el injerto.

La agudización o reactivación de infecciones como consecuencia de la inmunosupresión es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en le trasplante. Por eso se realizan pruebas para detección de infecciones, se analizan exposición a tuberculosis, viajes a zonas con infecciones endémicas, antecedentes de enfermedades infecciosas. Es importante conocer la historia de vacunas, y actualizar las mismas si procede. Los pacientes en diálisis y lista de espera deben estar vacunados de gripe, neumococo y hepatitis B.

CONTRAINDICACIONES PARA EL TRASPLANTE RENAL

Absolutas

  • Neoplasia maligna reciente con actividad metastásica
  • Infección activa
  • Enfermedad extrarrenal irreversible sin rehabilitación o con expectativas de vida inferior a un año
  • Enfermedad psiquiatrita con perdida de autonomía o competencia
  • Incumplimiento terapéutico reiterado
  • Adicción a drogas y/o alcohol sin posibilidades de rehabilitación
  • Prueba cruzada positiva IgG frente a células T del donante

Hoy día no obstante es difícil hablar de contraindicaciones absolutas, y cada paciente debe ser valorado de forma individual y según su situación particular.

Relativas

  • Edad avanzada > de 75 años
  • Enfermedad cardiovascular
  • Hepatopatía crónica avanzada
  • Anomalías de vías urinarias
  • Tumores malignos previos
  • Enfermedad de base

FACTORES DE RIESGO LIGADOS AL RECEPTOR

Edad

No existe límite formal de edad para excluir a un paciente como candidato para trasplante.

La edad es uno de los criterios que más se ha flexibilizado de acuerdo con el envejecimiento de la población general y la de diálisis. No existen muchos estudios que proporcionen pruebas sobre los resultados en pacientes muy ancianos, por encima de 70 años, pero los obtenidos en receptores de más de 60 años, son mejores que los que lograrían permaneciendo en diálisis consiguiendo, en general, un grado aceptable de función renal a largo plazo.

Los pacientes ancianos tienen mayor morbilidad con tasas de hospitalizaciones más altas a los receptores más jóvenes y también mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, neoplasias e infecciones, por lo que la evaluación debe ser muy rigurosa. Sin embargo también experimentan menos rechazo y precisan inmunosupresión menos agresiva.

Algunos grupos consideran a los pacientes muy ancianos como: candidatos preferentes a recibir  riñones de donante cadáver con “criterios ampliados” (edad avanzada, obtenidos en asistolia, etc.) o ser receptores de doble trasplante con este tipo de donantes.

El trasplante de donante vivo en mayores de 65 años  plantea problemas especiales que deben ser resueltos con estricto respeto a factores éticos subyacentes.

Retrasplantes e hipersensibilización HLA

Los restrasplantes (2º,3º,4º,5º trasplante), son cada vez más frecuentes, y  se asocian a mayores tasas de pérdida del injerto sobre todo cuando existe historia de rechazos previos. Haber  recibido inmunosupresión aumenta la incidencia de complicaciones infecciosas o neoplásicas, por lo que se reforzará las medidas destinadas a buscar cualquier eventualidad de este tipo antes de la reinclusión.

Los pacientes hipersensibilizados por transfusiones, embarazos, o trasplantes previos, se deben trasplantar con la mayor compatibilidad HLA posible dada sus características. En España y Portugal existe una lista única estatal de receptores hipersensiblizados a los que se le da preferencia para trasplante con donante cadáver, pero a pesar de tener preferencia el tiempo en lista de espera se suele alargar.

Obesidad

Pacientes con índice de masa corporal superior a 30 kg/m2 tienen mayor incidencia de complicaciones quirúrgicas, de retraso de cicatrización, lo que motiva estancias hospitalarias más prolongadas.

Hay resultados controvertidos respecto a la asociación de obesidad con disminución de la supervivencia de los injertos. Sin embargo la obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de diabetes, enfermedad cardiovascular e hiperfiltración post trasplante.

Por lo que se recomienda una pérdida de peso significativa  antes de inclusión en lista de espera.

Enfermedad cardiovascular

La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en los pacientes trasplantados  y de pérdida del injerto con función  adecuada.

El riesgo de padecer enfermedad cardiovascular es mayor en: pacientes con enfermedad cardiovascular previa, diabéticos, fumadores, obesos (IMC superior a 30), portadores de factores de riesgo cardiovascular clásicos, edades mas avanzadas, evolución de insuficiencia renal muy prolongada, y en los que tienen hipertensión arterial mal controlada e hipertrofia ventricular izquierda.

La evaluación de la cardiopatía isquémica es muy importante sobre todo en diabéticos, en los cuales la enfermedad coronaria con frecuencia es asintomática. Lo pacientes asintomáticos y de bajo riesgo se le deben tratar los factores modificables antes de incluirles en listas, Los de alto riesgo (infarto previo, edad avanzada diabetes,) aunque estén asintomáticos, se les realizará pruebas de tolerancia de stress(ergometría, ecografía con dobutamina, gamagrafia con talio dipiridamol, RNM o TAC. Lo paciente con pruebas no invasivas positivas  y los sintomáticos se estudiarán con coronariografía.

Pacientes con enfermedad coronaria grave y difusa no susceptible de revascularización  o con insuficiencia cardíaca grave, no son buenos candidatos para trasplante renal, y según el caso se puede valorar el doble trasplante corazón riñón.

Si existe historia previa o presencia de factores de riesgo de enfermedad cerebrovascular  se realiza dopler de carótidas y cirugía si precisa. También se usa el dopler para evaluar circulación periférica en pacientes  diabéticos o con claudicación intermitente.

Infecciones

Se tratan las infecciones activas antes de meter en lista a un paciente.

Los pacientes con HIV: pueden ser incluidos siempre que tengan carga viral indetectable, recuento de células T normales y buena tolerancia al tratamiento antiviral.

La infección por Citomegalovirus es una de las principales causas de morbilidad en el trasplante por lo que es imprescindible detectar la presencia de anticuerpos CMV en todos los pacientes en lista de espera y realizar posteriormente una profilaxis adecuada.

Varicela Zoster: se les debe hacer serología antes de la inclusión en lista, y los pacientes que no tengan anticuerpos IgG específicos antes del trasplante serán vacunados  y se administrara inmunoglobulinas específicas a los expuestos al virus después del trasplante, para evitar desarrollo de enfermedad fulminante.

Virus C: no es contraindicación para  el trasplante. Se les determina RNA VHC y se les efectúa biopsia hepática. Los pacientes con fibrosis en puente o cirrosis se excluyen como candidatos  o se les propone valorar para trasplante hepato-renal.

Virus B: Los resultados en pacientes con antígeno de superficie positivo son inferiores a los obtenidos en otros pacientes. Los pacientes con datos de replicación viral, coinfección por virus C o D y los que tienen elevación persistente de transaminasas tienen peor pronóstico.

La mayoría de los grupos propone la realización de biopsia hepática. Los pacientes sin datos de replicación  viral y sin datos de hepatitis crónica activa son candidatos.

La inmunosupresión favorece la reactivación de la tuberculosis y su diseminación. Todos los pacientes  se les deben descartar enfermedad y ser portadores de una RX de tórax. Los pacientes con infección activa deben recibir tratamiento completo, y los que han tenido una infección previa quimioprofilaxis.

Diabetes

El trasplante renal en pacientes diabéticos se puede realizar siempre que no exista una grave enfermedad vascular que contraindique esta terapéutica. La morbimortalidad de estos pacientes es mayor que la de la población no diabética. En los pacientes con diabetes tipo I, se puede indicar el doble trasplante de páncreas-riñón y en los diabéticos tipo II, el trasplante de riñón. En ambos grupos de pacientes el estudio pretrasplante debe ser muy riguroso, haciendo especial énfasis en el estado cardiovascular.

Tumores malignos

Los receptores que padezcan o que hayan presentado un tumor maligno recientemente deben ser excluidos de la lista de espera para trasplante renal. Si el tratamiento del tumor ha sido efectivo y han transcurrido entre 2 y 5  de seguridad sin recidiva (dependiendo del tipo y extensión del tumor), se puede replantear la posibilidad del trasplante renal, siempre que el paciente conozca y acepte que la probabilidad de reactivación tumoral existe y que la inmunosupresión la puede favorecer.

En la tabla quedan reflejadas las probabilidades de recidiva de diversos tumores malignos tras el trasplante renal.

Porbabilidad de recidiva de diversos tumores malignos tras el trasplante

Anomalías del tracto urinario

Los pacientes con problemas  urológicos  precisan evaluación específica por urología. La mayoría de las veces la cirugía del trasplante no precisa de nefrectomía previa de los riñones del paciente. Las indicaciones de nefrectomía previas al trasplante se reflejan en la siguiente tabla:

Anomalias Tracto Urinario

Enfermedad pulmonar

Se debe evaluar la existencia de cualquier enfermedad pulmonar que complique la anestesia y la cirugía en el trasplante por infección y dependencia ventilatoria o que pueda comprometer su evolución, ya que la inmunosupresión incrementa la frecuencia y gravedad de las infecciones.

No hay protocolos estandarizados de estudio y manejo de pacientes con enfermedad pulmonar, aunque es imprescindible realizar una espirometría.

Enfermedad gastrointestinal

Los pacientes con antecedentes de diverticulitis son evaluados cuidadosamente y en ocasiones necesitan  colectomía parcial previo al trasplante.

La colelitiasis es frecuente en los pacientes en lista de espera principalmente los diabéticos .La colecistectomía está indicada si hubo episodios previos de colecistitis para evitar su recurrencia.

En los pacientes con historia de pancreatitis se controlan los factores de riesgo modificables como: la hipercalcemia, consumo de alcohol, colelitiasis y dislipemia.

Los pacientes con úlcera péptica activa no pueden trasplantarse hasta ser tratados adecuadamente, debido al alto riesgo de perforación por el uso de altas dosis de esteroides. Los pacientes sintomáticos se les estudia para descartar infección por Helicobacter pylori y se les realiza endoscopia.

Trastornos de coagulación

Los pacientes con historia de trombosis (incluida las trombosis recurrentes de fístulas) se estudian para descartar estados de hipercoagulabilidad, que pueden provocar pérdida del injerto.

Cuando existan anomalías tratables se decide con hematología la mejor opción terapéutica.

Enfermedad de base

En todos los enfermos candidatos a trasplante renal hay que plantearse la posibilidad de recidiva de la enfermedad original que causó la insuficiencia renal terminal. Afortunadamente, menos del 5% de los injertos fracasan por recidiva de la enfermedad primaria. En la tabla queda reflejada la posibilidad de recidiva de nefropatías primarias y secundarias tras el trasplante renal. En la práctica, el problema se plantea con la oxalosis, ya que la recurrencia es del 100%; el tratamiento adecuado es el doble trasplante hepático y renal. También con la glomerulosclerosis focal de rápida evolución, fundamentalmente cuando ya ha presentado una recidiva precoz y grave en el primer trasplante. En estos casos el segundo trasplante debe valorarse cuidadosamente dado que la probabilidad de recurrencia es del 80%.

Recidiva de las nefropatías primarias

POSIBLES COMPLICACIONES TRAS EL TRASPLANTE

Complicaciones quirúrgicas

Estas suelen ocurrir en los primeros días post trasplante, y pueden ser:

Del parenquima

  • Rotura renal
  • Traumatismo renal

Urológicas

  • Fístulas
  • Estenosis de uréter
  • Reflujo vesicoureteral
  • Litiasis
  • Hematuria
  • Infección urinarias

Vasculares

  • Estenosis de la arteria renal
  • Trombosis arterial
  • Trombosis venosa
  • Fistula artriovenosa
  • Aneurisma de la arteria renal
  • Hemorragia

Linfocele

De la herida quirúrgica

  • Seroma
  • Infección
  • Hematoma
  • Evisceración
  • Eventración

Complicaciones médicas

Agudas

Necrosis tubular aguda (NTA): La NTA es la principal causa de disfunción aguda del injerto renal en el post- operatorio inmediato, afectando entre un 15 y un 40% de los trasplantes de donante cadáver y a menos de un 5% de los de donante vivo.

Rechazo agudo: Los nuevos inmunosupresores principalmente micofenolato mofetil y tacrolimus han reducido considerablemente su incidencia (inferior al 20%) y gravedad. Aparece habitualmente a partir de la primera semana, en general, durante los 3 primeros meses. No obstante, puede aparecer en cualquier momento evolutivo, inclusive en fases tardías (muchas veces a consecuencia de un mal seguimiento del tratamiento por parte del paciente).

Rechazo hiperagudo (RHA): Se diagnostica en el mismo acto operatorio en el que el riñón no adquiere la consistencia normal, aparece edematoso y de coloración azulada, como consecuencia de coagulación intravascular en el injerto. Es, hoy en día, excepcional desde que se generalizara la prueba cruzada pretrasplante; sin embargo, cuando se produce es habitualmente intratable e irreversible.

Rechazo acelerado

Toxicidad renal por tacrolimus o ciclosporina

Infecciones: constituyen las complicaciones agudas con mayor impacto en términos de morbilidad y mortalidad en el paciente trasplantado. Se relacionan con: edad del paciente, situación nutricional y urémica (p. ej., adecuación de la diálisis pretrasplante) y presencia de diabetes mellitus; patologías infecciosas sobreañadidas (p. ej., infección por el virus de la hepatitis B o C); protocolo de inmunosupresión administrado ; presencia de complicaciones quirúrgicas ; necesidad de sondajes o cateterismos; grado de función renal; presencia de leucopenia y exposición epidemiológica a diversos agentes (p. ejemplo, serología CMV de donante y receptor; agentes nosocomiales, etc.).

Complicaciones cardiovasculares: las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de mortalidad a largo plazo en el paciente trasplantado renal, destacando la elevada prevalencia de hipertensión arterial y de hiperlipidemia en los pacientes nefrópatas y trasplantados renales. No menos del 75% de los pacientes trasplantados muestran hipertensión arterial. Los esteroides y anticalcineurínicos, ciclosporina y tacrolimus, que están presentes en la mayoría de protocolos de inmunosupresión contribuyen asimismo al desarrollo de HTA.

Complicaciones digestivas y hepáticas. Con la administración de dosis bajas de esteroides con los actuales protocolos de inmunosupresión y la generalización del empleo de antihistamínicos H2, especialmente en pacientes con sintomatología o historia previa de ulcus, en las primeras semanas postrasplante, las complicaciones pépticas son actualmente poco frecuentes.

La pancreatitis aguda es una complicación grave, cuya  incidencia en la población trasplantada oscila entre el 0,5 y el 4%, habiéndose relacionado con la toma de esteroides y ciclosporina, con la infección por CMV, enfermedad hepatobiliar y con la ingesta de alcohol.

Entre las complicaciones del colon destaca la aparición de colitis en el seno de enfermedad invasiva por CMV, así como el riesgo de perforación en pacientes afectados de diverticulitis aguda.

Las complicaciones hepáticas derivadas de la infección por el virus de la hepatitis B o C aparecen en evoluciones a medio y largo plazos. Cabe, no obstante, la posibilidad de que en el seno de tratamientos inmunosupresores enérgicos puedan acelerar el curso de la hepatopatía o incluso desarrollar una hepatitis fulminante. Asimismo, en este grupo de pacientes se ha señalado un riesgo de morbilidad y mortalidad aumentada debida a complicaciones infecciosas, lo que se ha relacionado con la capacidad inmunomoduladora de los citados virus.

Resulta más frecuente, en la fase aguda del postrasplante, la aparición de elevaciones enzimáticas autolimitadas (hepatitis) por toxicidad de fármacos, fundamentalmente ciclosporina, o en el seno de la infección por CMV.

Neoplasias en fase precoz: pueden estar en relación con neoplasias latentes en el receptor que se ponen de manifiesto tras el trasplante o con la transmisión del donante con el injerto. También pueden desarrollarse  procesos linfoproliferativos o sarcomas de Kaposi en el primer semestre postrasplante, por lo que deberán tenerse presente estas posibilidades.

Hiperparatiroidismo secundario: se sigue frecuentemente de hipercalcemia e hipofosfatemia, en la mayoría de los casos autolimitadas.

Alteraciones hematológicas. Suelen verse con frecuencia en las etapas precoces postrasplante, anemia y/o leucopenia, fundamentalmente. Las alteraciones hematológicas pueden ser también consecuencia de infecciones ,tales como el CMV o linfoma.

Recidiva de nefropatías originarias: Ya explicado anteriormente.

Complicaciones crónicas:

HTA grave: la hipertensión arterial (HTA) postrasplante se presenta entre un 60-80% de los casos, según las series. Tras el trasplante renal, la HTA incrementa la morbimortalidad cardiovascular del receptor y empeora la supervivencia del injerto a largo plazo.

Osteopatía post trasplante: en gran parte ocasionada por el uso crónico de esteroides.

Hipercalcemia

Hipofosfatemia

Pérdida de masa ósea

Ocurre de forma más acusada durante los 6 a 18 primeros meses postrasplante. Los estudios en pacientes trasplantados más a largo plazo ofrecen, sin embargo, resultados más contradictorios. El factor fundamental en el desarrollo de osteopenia es el uso de glucocorticoide.

Osteonecrosis

Sindromes linfoproliferativos. Los síndromes linfoproliferativos (SLP) son los cánceres de novo más frecuentes en los receptores de trasplante renal, después de los tumores de piel y labios (no melanomas). Tienen su mayor incidencia en el primer año del período postrasplante.

ESTADÍSTICA DEL TRASPLANTE RENAL

El número de trasplantes realizados han aumentado a lo largo de los años hasta 2.551, fundamentalmente debido al aumento del trasplante de donante vivo (14,15%) y del donante fallecido en parada cardíaca (asistolia)(7,88%).

Los países que han realizado mayor número de trasplantes son EEUU, China, Brasil e India, mientras que el mayor acceso de la población a este tratamiento se registra en Austria, EEUU, Croacia, Noruega, Portugal y España.

El 50,78 % de los pacientes con ERC están trasplantados.

Trasplantes de riñón realizados

 

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