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Trasplante de riñón donante vivo. Información para donante y receptor

Trasplante-en-quirófanoLo primero que tienen que saber, tanto el donante como el receptor y sus familiares, es que el trasplante de donante vivo sólo estará justificado y será aceptado tras llevar a cabo un riguroso estudio de riesgo/beneficio para donante y receptor, así como una exhaustiva evaluación de acuerdo con los mejores estándares éticos.

Así mismo la información es fundamental en este proceso. Todos los agentes implicados reciben previamente, y con todo detalle, información de interés a cerca del tipo de estudios que van a acreditar la viabilidad del TRDV y la seguridad de la donación.

La experiencia mundial acumulada tras más de 50 años de TRDV permite ofrecer una elevada seguridad para la donación de uno de los riñones.

Así mismo existe unanimidad de la mejor supervivencia de injertos y pacientes en trasplante renal cuando el riñón procede de un donante vivo respecto a donante fallecido. Las razones son múltiples, entre ellas, el hecho de ser una intervención quirúrgica programada en la que tanto el donante como el receptor llegan en una situación óptima para la cirugía, la óptima calidad de los riñones trasplantados y la menor edad de los receptores.

¿Es arriesgado donar un riñón?

En general el riesgo que asume un donante de riñón es inferior al que asumen otras personas que se someten a anestesia general y cirugía mayor, ya que todos los donantes tienen acreditada una buena salud. No obstante a todos ellos se les informa de los riesgos inherentes a la anestesia, la cirugía y posibles complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, propios de cualquier intervención quirúrgica.

Así mismo se debe hacer especial hincapié en comentar con detalle las circunstancias que se pueden presentar al vivir con un único riñón, incluidos riesgos excepcionales, como pudieran ser traumatismos severos o problemas médicos infecciosos o litiásicos que pudieran comprometer la función del único riñón existente.

A largo plazo, se puede confirmar que la tendencia a pérdida progresiva del filtrado glomerular no es significativa en ningún grupo de edad; la hipertensión no aumenta en incidencia con el paso de los años e incluso las expectativas vitales serían superiores respecto a quienes mantienen los dos riñones ya que se trata de una población sana.

Respecto al embarazo en mujeres donantes, no existen riesgos adicionales descritos en las gestaciones en pacientes monorrenas por haber sido donantes de riñón, si bien se prestará especial atención a controles de la presión arterial, ganancia de peso y proteinuria, en general no diferentes de los que se pueden recomendar a otro tipo de gestantes.

La nefrectomía actual (extracción del riñón) se hace mediante  laparoscopia, siendo las estancias hospitalarias son cada vez más reducidas. Los donantes deberán hacer una vida sedentaria las dos primeras semanas y pasado ese período, y según el tipo de trabajo, se valorará la reincorporación a la normalidad personal y laboral.

Las actividades deportivas pueden ser realizadas por los donantes sin ningún cuidado o limitación especial a las 6-8 semanas de la cirugía. En cualquier caso, del análisis de las grandes series de donantes se puede inferir que de mantenerse estrictos criterios de selección, la seguridad a largo plazo para el donante puede considerarse garantizada.

Los estudios de calidad de vida de los donantes de riñón aprecian mejoras en la esfera afectiva y mejoras en la percepción de calidad de vida ya que las motivaciones hacia la donación se ven continuamente reforzadas en todos los casos en los que el trasplante continúa cumpliendo su función. En el caso de cónyuges, además de una excelente supervivencia del injerto, las ventajas adicionales para el que dona se centran en la posibilidad de una vida en pareja más normal, sin las limitaciones de viajes que impone la diálisis o la comorbilidad asociada a problemas con acceso vascular u otras relacionadas con la insuficiencia renal.

Finalmente exponemos una tabla que resume los riesgos principales para el receptor del donante vivo.

  Resumen riesgos para receptor de trasplante de riñón de donante vivo

Estudio y selección del dónate vivo de riñón

El estudio integral de una donación de riñón de vivo persigue comprobar los siguientes requisitos:

  1. Que la donación es libre, consciente y desinteresada. Implica entre otros requisitos, que el donante: a) no padece trastornos cognitivos o emocionales; b) goza de una capacidad intelectual y un nivel de comunicación que le permitan entender la información sobre riesgos y beneficios; c) no está sometido a presiones externas, y d) no busca recompensas materiales de cualquier tipo.
  2. Que el donante tiene riñones normales y el riesgo de desarrollar nefropatía a largo plazo es reducido: a) actualmente presenta función renal normal y está libre de cualquier alteración renal analítica o estructural significativa; b) ausencia de nefropatías heredofamiliares que puedan desarrollarse posteriormente, y c) no existen procesos o alteraciones que incrementen el riesgo de nefropatía, por ejemplo, enfermedades sistémicas, hipertensión arterial (HTA) severa o diabetes.
  3. Que el donante no presenta otras enfermedades o alteraciones que puedan: a) incrementar el riesgo quirúrgico o anestésico) verse perjudicadas por una menor reserva renal, o c) transmitirse al receptor, como cáncer o infecciones.
  4. Que el receptor es aceptable para trasplante: no presenta contraindicaciones, y su pronóstico vital y de rehabilitación es razonablemente bueno y mejorará de forma relevante con el TRDV.
  5.  Que el trasplante es posible técnicamente con un riesgo aceptable: a) vasos y vías urinarias son apropiados (donante y receptor), y b) no hay incompatibilidad inmunológica

Tabla 1Tabla 2

 

 

 

 

 

 

 

 

Edad: La edad mínima para la donación en nuestro país es 18 años, por motivos legales. No hay una edad límite máxima bien establecida (aunque en  España rara vez se contempla la donación por encima de los 70 años).

Hábitos: El tabaquismo y el consumo abusivo de alcohol (>60g/día) pueden justificar exploraciones adicionales e incrementan el riesgo de complicaciones posquirúrgicas en general. Se recomienda fuertemente el cese completo de estos hábitos al menos 4 semanas antes de la intervención. Debería insistirse en el abandono definitivo, puesto que el tabaquismo incrementa el riesgo de mortalidad a largo plazo del donante. La adicción a drogas de abuso es una contraindicación para la donación.

Hipertensión: La tensión arterial en visitas separadas debería ser <140/90mmHg; la media de cifras en MAPA debe ser <135/85 mmHg durante el día y <120/75 mmHg durante el sueño. Es admisible la donación de un hipertenso leve o moderado sin otros factores de riesgo cardiovascular y buena función renal, siempre que se cumplan ciertas condiciones: a) edad superior a 50 años; b) no afroamericano; c) ausencia de datos de repercusión visceral de la hipertensión (ECG-ecocardiografía, fondo de ojo, microalbuminuria <30 mg/día); d) la tensión puede ser controlada mediante cambios en el estilo de vida y el uso de no más de un hipotensor, y e) existe una garantía razonable de que el donante seguirá control y tratamiento de manera indefinida. Como ocurre en la población general, la hipertensión se asocia a mayor mortalidad del donante a medio plazo. Por otra parte, y aunque hay datos conflictivos, un metanálisis reciente parece confirmar que la donación se asocia a un incremento de la tensión arterial de 5 mmHg. Además, con una selección y manejo adecuados de su hipertensión, los donantes hipertensos no parecen tener peor función renal tras la donación, al menos a corto plazo. Todo esto justificaría el empleo de donantes hipertensos leves con expectativa de vida limitada por su edad actual, si es de esperar un control adecuado.

Obesidad: La obesidad severa (IMC >35) es una contraindicación para la donación, al estar asociada a un mayor riesgo quirúrgico y de desarrollo de ERC a largo plazo. La obesidad entre 30 y 35 de IMC (o diámetro de cintura >82 cm en mujeres o >102 cm en hombres) puede constituir también una contraindicación si se asocia a otros factores de riesgo como hipertensión, glucemia basal alterada o antecedentes familiares, microalbuminuria. En todo caso debe advertirse de su posible mayor riesgo a largo plazo y orientarse al donante para que consiga la máxima reducción de peso antes de la intervención y la mantenga después indefinidamente mediante cambios en sus hábitos de alimentación.

Función renal: En pacientes por debajo de 40 años es deseable un aclaramiento >90 ml/min/1,73 m2, especialmente en sujetos obesos, mientras que muchos centros admiten aclaramientos menores (alrededor de 70 ml/min e incluso menos) en donantes de mayor edad (>60 años).

Proteinuria:  Una proteinuria >300 mg/día descarta la donación. El valor de la microalbuminuria no está bien establecido respecto a la donación: una microalbuminuria >30 mg/día es una contraindicación relativa. Ante valores límite de proteinuria (150-300 mg/día) o en presencia de microalbuminuria (30-300 mg/día) se tiende a desaconsejar la donación, pero puede valorarse el caso de manera individualizada, teniendo en cuenta otros factores como edad, obesidad, hipertensión o alteración del metabolismo glucídico.

Valoración cardiovascular: Persigue descartar cardiopatías significativas que constituyen contraindicación por aumento de riesgo del donante: cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, valvulopatía, hipertrofia ventricular izquierda significativa o arritmia significativas. Adecuadamente seleccionados los donantes no parecen ver aumentado su riesgo cardiovascular postrasplante.

Diabetes y síndrome metabólico: Estudio mínimo: glucemia basal, HbA1c y perfil lipídico. Indicación de realizar pruebas funcionales, básicamente test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG):

  • a) antecedentes familiares en primer grado de diabetes tipo 2;
  • b) glucemia basal alterada (100-125 mg/dl) o HbA1c >6-6,5%;
  • c) obesidad, y
  • d) otros datos que completen o creen riesgo de síndrome metabólico: hipertensión, dislipemia (triglicéridos >150mg/dl o colesterol HDL <35 en hombres/<39 en mujeres), microalbuminuria.

 Respecto a la donación:

  • El antecedente o diagnóstico de diabetes (glucemia basal >126 en dos ocasiones o glucemia casual o a las 2 horas del TTOG >200) es una contraindicación absoluta para la donación.
  • El antecedente de diabetes gestacional es una contraindicación absoluta, dada la elevada tasa de desarrollo tardío de diabetes.
  • La glucemia basal alterada y la intolerancia hidrocarbonada (glucemia a las 2 horas entre 140 y 199) son una contraindicación relativa y deben ser valoradas individualmente, teniendo en cuenta la respuesta a un plan de intervención sencillo (dieta, ejercicio, estatinas).  La glucemia basal alterada en el rango alto (110-125), los antecedentes familiares, la presencia de otros factores de riesgo o de síndrome metabólico predicen mayor tendencia al desarrollo posterior de diabetes y afectación renal y nos inclinarían a descartar la donación.

Respiratorio: Las pruebas de función respiratorias estarían indicadas ante una clínica indicativa de enfermedad pulmonar crónica y en grandes fumadores.

Detección de cáncer: Se hacen estudios de:

Colon: indicada según recomendaciones para la población general: antecedentes familiares en primer grado, edad >50 años y otros. Mínimo: sangre oculta en heces. Recomendable colonoscopia.

Mama: mamografía/ecografía para mujeres >40 años, o antes si hay antecedentes familiares.

Útero: citología cervical y ecografía genital.

Próstata: tacto rectal y antígeno prostático específico para hombres >50 años, o antes si hay antecedentes familiares de cáncer de próstata precoz.

Estudios específicos en función de los hallazgos del estudio preliminar o de antecedentes personales o familiares; por ejemplo: examen por dermatología si hay antecedentes familiares de melanoma o un número muy elevado de nevus.

La donación está descartada si hay diagnóstico previo de cáncer hematológico, gastrointestinal, testicular, melanoma, pulmonar, mamario, renal o urinario, coriocarcinoma o gammapatía monoclonal.

En casos seleccionados en los que el cáncer se considere curado y sin riesgo de transmisión puede contemplarse la donación, tras discusión con la pareja.

Indicaciones y contraindicaciones del trasplante renal

La principal indicación del trasplante renal de vivo es el trasplante anticipado (preemptive). Éste permitirá al paciente librarse de las complicaciones de la diálisis y, además está demostrado que tiene mejores resultados que el trasplante realizado cuando ya se ha iniciado la diálisis.

Son también indicaciones prioritarias de trasplante renal de vivo los gemelos univitelinos y los hermanos HLA idénticos. Además, tendremos condiciones muy favorables cuando el donante es joven y hombre. 

Indicaciones y contraindicaciones en trasplante renal de donante vivo

Pacientes hiperinmunizados

Estos enfermos se pueden beneficiar de una donación de vivo de los hermanos HLA idénticos o de los que comparten un haplotipo o de los padres. Si con todos los familiares la prueba cruzada sigue dando positiva entonces lo ideal es entrar en programas de trasplante renal de hiperinmunizados compartiendo donantes fallecidos o en programas de trasplante renal de vivo cruzado. Antes puede ensayarse en estos pacientes terapias de desensibilización para comprobar si se negativiza la prueba cruzada con los donantes vivos.

Pacientes candidatos a trasplante páncreas-riñón

La mejor terapéutica para los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 e insuficiencia renal terminal es un trasplante simultáneo de páncreas y riñón, idealmente anticipado, con órganos del mismo donante fallecido. Desgraciadamente la escasez de donantes de páncreas es muy acusada, dado que los criterios de selección incluyen edades de donante muy jóvenes y sin apenas comorbilidad aguda. Esto hace que los pacientes pasen largos tiempos en diálisis esperando el trasplante simultáneo.

Una alternativa al trasplante simultáneo de páncreas y riñón para diabéticos tipo 1 con fallo renal es el trasplante secuencial de riñón de un donante vivo seguido de un trasplante de páncreas de un donante fallecido. Esta estrategia terapéutica tendría la ventaja de poder hacer el trasplante de vivo de forma anticipada evitando la morbilidad de la diálisis

Enfermedades con alta tasa de recidiva en el trasplante renal

Los pacientes con enfermedades renales con alta tasa de recidiva tras el trasplante tienen una contraindicación absoluta para la donación renal de vivo. Pueden ser relativas en un primer trasplante pero si en éste se produce la recidiva de la enfermedad renal primaria y esto es la causa de la pérdida del injerto, la contraindicación es absoluta para un segundo trasplante.

Donante vivo mujer o donante con bajo peso

En el trasplante renal la edad del donante y el tamaño del injerto son factores conocidos que condicionan la evolución del injerto a largo plazo. Las mujeres tienden a tener unos riñones más pequeños, con un 17% menos de nefronas que los hombres. El número de nefronas por riñón tiene una correlación positiva con el peso del riñón y negativa con la edad del individuo. Se ha descrito que el sexo femenino del donante por el menor tamaño de los riñones influye negativamente en la evolución de los injertos cuando éstos son trasplantados a hombres.

En conjunto, las evidencias actuales nos dicen que cuando el donante es femenino y la edad es avanzada y el receptor es hombre y joven no estamos ante las circunstancias más adecuadas para garantizar unos buenos resultados a medio y largo plazo. Por tanto, este emparejamiento donante-receptor supondría una contraindicación relativa para la donación renal de vivo. Y como tal contraindicación relativa, si finalmente se considera oportuno realizar el trasplante de vivo con este tipo de donante, deberá ser tras una información exhaustiva sobre los riesgos a donante y a receptor.

En general, estas condiciones más desfavorables podrían tener menos importancia si lo que se está planteando es la realización de un trasplante anticipado, ya que las ventajas de no pasar por diálisis probablemente compensen, al menos en parte, los inconvenientes de estos tipos de parejas donante-receptor.

Seguimiento del donante vivo a corto, medio y largo plazo

Las causas de mortalidad a largo plazo en los donantes renales son similares a las observadas en la población general, siendo las complicaciones cardiovasculares, las neoplasias y los accidentes de tráfico las más frecuentes.

La incidencia de mortalidad es, de hecho, inferior a la esperada en relación con la de población general, ajustada por edad y sexo.

La nefrectomía unilateral realizada a una persona sana, por lo tanto con función renal excelente y sin factores de riesgo añadidos (HTA, obesidad, diabetes, etc.), no comporta un riesgo de nefropatía a largo plazo. Las sucesivas revisiones de series muy amplias y con un intervalo de seguimiento largo así lo demuestran.

La edad avanzada en el momento de la donación puede influir en el deterioro de la función renal a largo plazo, pero de forma similar a lo que se observa en la población general conforme avanza la edad.

Hipertensión arterial

La incidencia de HTA en las series de donantes controlados a largo plazo es similar a la observada en la población general y se detecta con mayor frecuencia, como era de esperar, en los donantes de mayor edad.

Es recomendable que los donantes realicen controles periódicos de tensión arterial, pues la detección precoz de la misma permite un tratamiento adecuado y previene el desarrollo de complicaciones más graves.

Hipertensión gestacional posdonación

Recientemente han aparecido dos publicaciones que estudian la posible relación de la donación renal en la aparición de problemas gestacionales. Reisaeter et al. revisan la experiencia con donantes noruegas y llegan a la conclusión que la incidencia de preeclampsia es más frecuente en las donantes después de la donación que antes de ella y también más frecuente

que en un grupo control de mujeres no donantes. Por su parte, Ibrahim et al. publican la experiencia de la Clínica Mayo y concluyen que también sus donantes presentan una mayor incidencia de preeclampsia, de hipertensión gestacional y de diabetes gestacional tras la donación que antes de ella. En ambos casos se trata de estudios retrospectivos que abren un interrogante y que invitan a analizar de forma más detenida esta cuestión, por si fuera necesario tenerla en cuenta a la hora de informar a las potenciales donantes.

Proteinuria

La reducción de la masa renal como consecuencia de la nefrectomía aumenta mínimamente la excreción de proteínas en orina. Pero la incidencia de proteinuria a largo plazo en donantes renales resulta muy variable según las series publicadas.

De nuevo hay que insistir en la importancia que podría tener la detección precoz de proteinuria, pues el tratamiento con inhibidores de la síntesis de angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de angiotensina (ARA), administrado precozmente, puede ser especialmente útil.

Insuficiencia renal

La función renal del riñón remanente suple de forma satisfactoria la disminución de masa renal. Normalmente la creatinina sérica y el filtrado glomerular alcanzan un 70-80% del valor previo a la nefrectomía y se mantienen estables a lo largo de los años. En donantes de edad avanzada o con filtrado en el límite bajo de la normalidad es posible observar valores de

creatinina sérica discretamente afectados. Acorto plazo, la recuperación de la función renal es peor conforme aumenta la edad en el momento de la donación, el índice de masa corporal y especialmente cuanto más bajo es el filtrado glomerular antes de la donación. Los donantes de raza negra también presentan una menor recuperación del filtrado glomerular basal.

Actualmente se recomienda llevar a cabo un seguimiento prospectivo y sistemático a largo plazo de los donantes y tratar precozmente a los individuos que desarrollen hipertensión arterial.

Otras cuestiones a tener en cuenta 

Actualmente uno de los principales y más preocupantes motivos de pérdida de injertos renales, es el rechazo provocado por el abandono o toma irregular de la medicación inmunosupresora. Este medicación debe tomarse de forma estricta para evitar estos sucesos, que pueden terminar con la pérdida del injerto.

Los pacientes que reciben un riñón de un dónate en asitolia, suelen requerir mayor tiempo de estancia hospitalaria, dadas las características de este tipo de trasplante.

Es importante señalar que durante los primeros días posteriores al trasplante el paciente requiere ser ingresado en la UCI y/o unidades de aislamiento(viendo reducido el contacto con sus familiares) debido a la inmunosupresión al que es somentido

 

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